乳がんと乳房再建

❶
一期再建 (イミ一ディエット)
乳がん手術と同時に
エキスパンダーを入れる

❷
二期再建 (ディレイド)
乳がん手術後しばらくたってから
エキスパンダーを入れる

❶
人工物を使用する。

❷
自家組織 (体の他の部分から皮膚や
脂肪、筋肉) を移植する。

❸
人工物と自家組織の併用。

第一段階：乳房切除＋エキスパンダー挿入
まず、あなたの乳腺外科の主治医から『温存するには、広がりが大きいけれど、全摘して同時に再建できますよ』という話があったら、あなたはイミーディエットができる候補者です。イミーディエットとは、乳腺を摘出した後すぐにティッシュエキスパンダー(組織拡張器)をいれておくことです。エキスパンダーは日本語の名前の通り、縮んだ皮膚組織を拡張＝伸展させるためのシリコン製の風船のようなものです。風船には専用の針を刺す部分があり、そこから生理食塩水を注射して皮膚を伸ばしていくわけです。

あなたの手術が、乳輪乳頭を切除して全摘するのか、乳輪乳頭は残すことができるのかによって切る場所は違いますが、たとえ乳輪乳頭が残せて皮膚を1mmも取らなかったとしても、乳腺を摘出する手術の間に皮膚は少しずつ縮んでしまいます。ちょうど妊婦さんが出産したら、膨らんだお腹がペタンコに戻るように、皮膚は支えがなくなった瞬間に縮もうとする性質をもっているのです。

エキスパンダーを挿入して、ある程度、生理食塩水を注入し、ドレーンを入れて縫合するだけですから、このために手術時間が極端に延長したり、入院期間が長引くこともありませんし、他にどこも新しい傷はできていませんから、翌日から歩行も可能です。当然、目が覚めて胸の膨らみがなくなっていることもありません。

第三段階：シリコンインプラントへの入れ換え
乳がん手術と同時にエキスパンダーを留置してから8ヶ月後以降に、反対側より大きくなったらエキスパンダーを抜去し、コヒーシブシリコンインプラントを挿入します。
エキスパンダーがきれいに入っていればこの手術も30分程度で終わりますし、痛みはほとんどありません。

しかし手術中は、患者さんの体を何回も起こして、用意してあるシリコンインプラントを入れては左右の対称性を確認しているのです。
もちろんこの間、患者さんは眠っているので知る由もないのですが…

シリコンインプラントの入れ換えは全身麻酔といっても、当院では乳房切除術のときのように気管に管を入れることもなく、麻酔科医が点滴から入眠剤を使用し、手術中はマスクで呼吸管理をしますので、鼻にチューブを入れたり、尿の管を入れることもありません。
術後リカバリールームに戻られる頃には目がさめて、トイレも御自分で行っていただきます。よって日帰りは十分可能です。

第三段階：シリコンインプラントへの入れ換え
乳がん手術と同時にエキスパンダーを留置してから8ヶ月後以降に、反対側より大きくなったらエキスパンダーを抜去し、コヒーシブシリコンインプラントを挿入します。
エキスパンダーがきれいに入っていればこの手術も30分程度で終わりますし、痛みはほとんどありません。


しかし手術中は、患者さんの体を何回も起こして、用意してあるシリコンインプラントを入れては左右の対称性を確認しているのです。
もちろんこの間、患者さんは眠っているので知る由もないのですが…

シリコンインプラントの入れ換えは全身麻酔といっても、当院では乳房切除術のときのように気管に管を入れることもなく、麻酔科医が点滴から入眠剤を使用し、手術中はマスクで呼吸管理をしますので、鼻にチューブを入れたり、尿の管を入れることもありません。
術後リカバリールームに戻られる頃には目がさめて、トイレも御自分で行っていただきます。よって日帰りは十分可能です。

❶Tattoo(刺青)
Tattooはおひとリおひとりの色が違いますので、健側に合わせて(両方の方はご本人の希望で)、何色かの専用のインクを混ぜて色を作成し、針で皮膚を削っては色を入れていく作業です。
初回は位置決め、インクの作成もありますので小一時間かかります。その後、乳頭を作成して、最後に仕上げを行います。皮膚の厚さ、性質によっては数回必要になる方もいらっしゃいます。これは医療行為として認められていないため自費がかかります。

❶健側からの移植（保険適用）
健側の乳管のうち数本を採取し、神経とともに移植します。図のように水平に採取する場合と縦に採取する場合がありますが、これは乳頭の大きさ、形によります。
健側の大きさは少し小さくなりますが、傷も全くわからなくなり、性的感覚も変わりませんし、授乳にも問題ありません。

❶炎症、感染
人工物でも自家組織でも、炎症、感染のリスクはあります。しかし、これが起こった場合は人工物の方が深刻といえるでしょう。きっかけとしては、既に述べた乳癌手術後のリンパ液の貯留に加え、身体、精神への大きな負担、ストレス、疲労、感冒などです。

ある日、エキスパンダーの入っているあたりが赤くなったり、熱感を持ったりしたら、まず自分が心身ともに疲れていないかを考えてください。そして局所を冷却して栄養と休養をとり、すぐに専門医の診察を受けてください。そうすればたいがいの場合は中に浸出液と言われる透明な液が溜まっており、これを穿刺すれば大事にいたらず治ってしまいます。しかし『家にある抗生剤を飲んだから大丈夫』とか、『近所の内科の先生に点滴してもらったから』というのでは、逆に本当に感染を起こしたときの耐性菌を増やすことにもなりかねません。

❷組織壊死
乳がんが皮膚のごく近いところにあった場合、乳がん細胞を取り残さないように、乳腺外科医は乳がん周囲の脂肪や皮下組織をできるだけたくさん切除します。また、電気メスを使用した場合や小さい傷から手術をした場合、皮膚の裏側から電気メスの熱や無理に皮膚を引っ張った摩擦感でやけどを起こすことがあります。

そういった場合は皮膚がダメージを受け、血行が悪くなって皮膚が壊死してしまいます。結果として、傷がくっつきにくくなったり、また、乳輪乳頭を残した乳がん手術では乳輪乳頭の血のめぐりが悪く乳輪乳頭が壊死してしまうことがあります。喫煙者は特にこれが頻発しますので禁煙が必要です。

❸被膜拘縮
異物であるシリコンインプラントの周囲には人工物に対する自己防衛反応として被膜(カプセル)が形成されます。そしてそれがさらに硬くなって締め付けられそうになる被膜拘縮と呼ばれる問題があります。その被膜は野球ボールのように非常に硬く変形し、痛みが生じることもあります。

そうなると手術によって被膜を切除することが必要になってきます。被膜拘縮を起こす頻度は格段に減少しました。しかし下記のような条件の方にはまだまだ被膜拘縮は起こる可能性があります。

・エキスパンダーの位置が悪かった
・もともと痩せている
・乳がん手術で皮膚や脂肪をたくさん取っていて、傷がひきつれていたり、へこんでいる
・エキスパンダー挿入中に炎症、感染を起こしたことがある
・放射線照射をしている
・エキスパンダーを入れている期間が短かった
・スムースタイプのエキスパンダーを挿入していた
・術後の出血や浸出液の貯留が多かった
・喫煙者

❹非対称
人工物は保険適応になったとはいえ現在も尚、輸入品に頼っている状態です。シリコンインプラントは、大きさ、形により200種類以上ありますが、それでも健側と全く同じ大きさ、形のものを選び出すのは至難の業と言えます。
よって全く対称的にすることはもともと不可能であると思ってください。

特に健側が垂れていたり、極端に小さくて平たいけれど、健側まで手術するのは嫌だとおっしゃる方や、何らかの原因で再建を早めなければならなかったり、これ以上生理食塩水が注入できなかった場合、また被膜拘縮が起きてしまった場合は非対称になることが考えられます。

また、人工物であれ自家組織であれ、再建から日にちがたてばおのずと健側は年をとってゆき、それに対して再建側は変わらないため非対称になって、どちらかに何らかの手を入れる可能性もあるということは考えておかなければなりません。